DERMOSKOPIJA
Pregled pigmentnih tj. obojenih promena na koži kao na primer: mladeža, melanoma, aktiničnih keratoza, seboroičnih keratoza ili drugih sumnjivih promena nalik raku kože, obavlja se pomoću dermoskopije.
Dermoskopija predstavlja neinvazivnu bezbolnu metodu površinske mikroskopije kojom se bolje vide strukture kože: epiderm i derm. Ovu metodu primenjuju dermatolozi, plastični hirurzi ili onkolozi.
Postoje različiti oblici dermoskopije prema tipu dermoskopa, a koji može biti u vidu ručnog dermoskopa (najčešće), dermofota, digitalnog dermofota, stereo mikroskopa i videomikroskopa. Najčešće korišćeno uvećanje je od 10 do 20x, a kreće se od 6 do 100x. Primena različite vrste dermoskopa zavisi od opremljenosti ustanove u kojoj lekar radi.
Dermoskopija pomaže lekaru u postavljanju dijagnoze odnosno značajno unapređuje tačnost u dijagnostici pigmentnih promena odnosno melanoma.
REDOSLED PREGLEDA BOLESNIKA SA SUMNJIVIM PIGMENTNIM ILI DRUGIM PROMENAMA NA KOŽI OD STRANE LEKARA SPECIJALISTA U OKVIRU ZDRAVSTVENOG SISTEMA
1.KORAK
Ukoliko posumnjamo na promenu na koži nalik melanomu ili želimo da uradimo pregled pigmentnih ili drugih promena na koži, obraćamo se lekaru opšte prakse radi dobijanja specijalističkog uputa za pregled kod dermatologa, eventualno plastičnog hirurga ili onkologa koji rade dermoskopiju.
2.KORAK
Pregled pigmentnih promena na koži od strane dermatologa obavlja se dermoskopskim pregledom koji je praćen uzimanjem detaljne anamneze bolesnika. Redovni pregled kože za pigmentne promene savetuje se jedan put godišnje. Na osnovu kliničke i dermoskopske slike promene, dermatolog daje preporuku o daljem tretmanu u smislu:
- Praćenje promene na koži, i u kom vremenskom intervalu
- Preventivno uklanjanje promene
- Neophodna dalja dijagnostika
- Obavezno uklanjanje promene.
3.KORAK
Ukoliko je potrebno uklanjanje promene tj. biopsija, dermatolog daje instrukcije kako i kod koga ukloniti. Najčeše upućuje bolesnika plastičnom hirurgu ili onkologu uz napomenu za obaveznu histopatološku (HP) verifikaciju promene, kao i savet za širinu ekcizije odnosno širinu „odstranjenja“ promene sa zahvatanjem zdrave kože. Uklanjanje promene je takoreći bezbolno, obavlja se u lokalnoj anesteziji i traje nekoliko minuta. Savete o daljem održavanju tretiranog dela kože daje lekar koji je uklonio promenu ili dermatolog.
4.KORAK
Na dobijanje HP nalaza potrebno je sačekati najčešće 3 do 4 nedelje, kada će bolesnik tačno znati o kojoj promeni je reč: da li je benigna (dobroćudna) ili maligna (zloćudna).
HP nalaz predstavlja pregled ćelija kože uzetog biopsijom pod specijalnim mikroskopom od strane patologa koji će napisati opis ćelija i finalnu dijagnozu promene.
Tumačenje HP nalaz obavlja dermatolog, plastični hirurg ili onkolog koji prati bolesnika, daje smernice o daljem lečenju i merama prevencije.
AKCIJA ZA RANO OTKRIVANJE RAKA KOŽE – DAN MELANOMA
MAJ JE MESEC U KOME SE UPOZORAVA I OBAVEŠTAVA JAVNOST NA ZNAČAJ RANOG OTKRIVANJA MELANOMA ODNOSNO RAKA KOŽE
U maju svake godine u svetu kao i u našoj zemlji odredi se jedan dan posvećen pregledu pigmentnih promena kože organizovan od strane Udruženje dermatovenerologa Srbije u saradnji sa Ministarstvom zdravlja i drugim pokroviteljima. To je dan kada svi dermatolozi koji se prijave u ovoj akciji za rano otkrivanje raka kože besplatno pregledaju pigmentne promene na koži u cilju prevencije i pravovremene dijagnostike raka kože. Obaveštenje o tačnom datumu održavanja akcije pravovremeno se objavljuje putem medija.
Specifične regije tela u nastanku karcinoma kože i/ili sluznica
Perioralna i vermilion regija
Perioralna regija ili predeo kože okoline usana najčešće je praćen pojavom bazocelularnog karcinoma. Vermilion regija ili regija usana je predominantno zahvaćena skvamocelularnim karcinomom i to konkretno predeo donje usne, dok je predeo gornje usne uglavnom zahvaćen bazocelularnim karcinomom.
Karcinom usana je najčešći tip karcinoma regije glave i vrata koji se predominatno razvija na granici između kože i sluznice usana. Glavni uzročnici su ultravioletni sunčevi zraci, zatim pušenje, alkohol i stanje imunskog sistema bolesnika. Najčešće oboleli su starije osobe svetle puti, često izloženi sunčevim zracima, stanovnici Mediterana, Južne Amerike, Australije i Novog Zelanda.
Prekancerozno stanje karcinoma usana predstavlja Actinic Cheilitis.
Actinic Cheilitis ili aktinični heilitis, u prevodu sunčevo oštećenje sluznice usana, je veoma često oboljenje koje se manifestuje pojavom promena nalik lišaju ili zadebljalom pločicom na usnama, koje se moraju ozbiljno ispitati i adekvatno lečiti da bi se sprečila transformacija promena u stanje karcinoma koji se manifestuje pojavom vegetantne karfiolaste pločice koja ubrzo prelazi u oblik ulceracije tj. ranice koja je bezbolna i ne zarasta.
Postavljanje dijagnoze: klinička slika, biopsija i patohistološki nalaz promene.
Terapija za početne lezije tipa aktiničnog heilitisa podrazumeva lokalnu primena na primer: retinoida, fluorouracila ili imikvimoda uz aplikaciju tečnog azota (krioterapija), dok za one forme koje ne reaguju adekvatno na lokalne tretmane kao i za uznapredovale lezije ka karcinomu potrebno je hirurško uklanjenje od strane maksilofacijalnog ili plastičnog hirurga po principu Mohs hirurgije koja podrazumeva uklanjanje samo neophodnih i zahvaćenih karcinomom slojeva tkiva da bi se sačuvalo okolno tkivo uz maksimalni kozmetski efekat. Takođe, primenjuje se i fotodinamska terapija ili iradijacija.
Periokularna regija
Periokularna regija predstavlja izrazito senzitivnu regiju predela oko očiju koja ima visoku incidencu pojave kožnih karcinoma. To je predeo očnih kapaka u kome je primarno zahvaćena regija donjeg očnog kapka, dok je ređe zahvaćena regija gornjeg očnog kapka i unutrašnji ugao očiju. Karcinomi mogu nastati iz slojeva kože, folikula dlake ili znojnih žlezda, kao što su bazocelularni, planocelularni ili Merkelovih ćelija karcinom.
Karcinom Merkelovih ćelija je redak oblik karcinoma neuroendokrinog porekla praćen visokom stopom smrtnosti. Zahvata uglavnom muškarce, starije osobe koji su izloženi hroničnom dejstvu sunčeve svetlosti i/ili su na imunosupresivnoj terapiji. Klinički se manifestuje specifičnim ljubičastim plakom ili nodulusom koji vrlo lako može biti diferencijalno dijagnostikovan kao cista, halazion (čmičak) ili bazocelularni karcinom. Dijagnoza se potvrđuje patohistološkim i imunohistohemijskim nalazom.
Početne prekancerozne lezije se mogu lečiti lokalnom imunomodulatornom terapijom (gore navedenom), a kancerozne promene zahtevaju primenu hirurške terapije po Mohu, minimalno invazivna hirurška tehnika sa visokim nivom izlečenja i prevencije rekurentnih oblika uz redukciju kozmetskog oštećenja tretirane regije, posvećena kako očuvanju funkcije oka tako i očuvanju kozmetskog izgleda. U nekim slučejevima je neophodna i primena iradijacione terapije kao dodatak hirurškom lečenju.
Genitalna regija
Genitalna regija je senzitvna regija tela na kojoj mogu nastati karcinomi kože, dosta retko, najčešče kao posledica uticaja UV zraka, virusnih infekcija ili nekih kožnih stanja kao lichen sclerosus et atrophicus, lichen planus koji povećavaju rizik maligne transformacije. Manifestuju se kao pigmentne promene, mrljice braon-crne boje nalik mladežu, crvene pločice ili ulceracije. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, dermoskopije, biopsije i patohistološke slike.
Karcinom penisa se može manifestovati lokalizovanim zadebljanjem tkiva, vegetatnim karfiolostim formama, krvarenjem istih uz moguću pojavu uretralne sekrecije. Brzo i adekvatno reagovanje u uspostavljanju dijagnoze doprinose efektivnom tretmanu: lokalizovanom i/ili Mohs hirurškom tehnikom.
Vulvarni karcinom se može pojaviti na bilo kom delu spoljašnjih ženskih genitalija, dominantno na unutrašnjoj ivici usana tj. vulve. Najčešće se pojavljuje u kasnim godinama života, a može pratiti infekcije ili patološka stanja kože, kao što su lihen sclerosus ili lichen planus. Pravovremeno uspostavljanje dijagnoze uz primenu Mohs hirurške tehnike i fotodinamske terapije.
Humani papiloma virus (HPV) mogu biti triger faktori u nastanku genitalnih karcinoma. Stoga HPV vakcinacija može doprineti prevenciji infekcija koje mogu transformisati ćelije genitalne sluznice u karcinom, kako kod žena tako i kod muškaraca.
Pojava crveno-braon odnosno hiperpigmentovanih slivenih papula predela perineuma ili prepucijuma ukazuje na maligne promene tipa Bowen papulosis, a eritematozne glatko sjajne aree predela vulve ili penisa, ukazuju na visokog rizika prekancerozne intraepitelijane lezije tipa Erythroplasia of Queyrat, povezane sa tipom HPV-16.
Genitalne bradavice
Obuhvataju tri različite varijante bradavica koje su veoma kontagiozne i najbolje rastu u vlažnoj i toploj sredini genitalne i perianalne sluznice:
1- condylomata acuminata - klasične karfiolaste hiperkeratotične bele papule koje rapidno rastu i slivaju se međusobno, lokalizovane predela labia minora kod žena, koronalnog sulkusa penisa kod muškaraca, perianalne i oralne regije (obraz, jezik, nepce) uzrokovane tipovima HPV-6 i -11, dok tip HPV-13 uzrokuje fokalnu epitelijalnu hiperplaziju ili Heck-ovu bolest, verukozni karcinom.
2- condylomata plana - ravne bradavice koje zahvataju cerviks kod žena, visoko rizični tipovi HPV-16 ili -18 koji su udruženi sa nastankom cervikalnog karcinoma, a kod muškaraca zahvataju prepucijum.
3- gigantske genitalne bradavice - velike, destruktivne tumorske formacije koje se nazivaju tumori Bushcke-Löwenstein, lokalizovane perianalno i ispod prepucijuma.
Preventiva: zaštitu pruža profilaktična HPV vakcina bazirana na partikulama nalik virusu u smislu prevencije genitalnih bradavica udruženih sa vulvarnim, vaginalnim i cervikalnim kancerom, i to ukoliko se primeni pre prvog seksualnog kontakta u razdoblju između 9-13 godina.
Laboratorijske analize: detekcija i genotipizacija virusa HPV testom; cervikalni Papa test otkriva abnormalne ćelije koje ukazuju na postojanje HPV.
Lokalna terapija za genitalne, analne ili intraanalne bradavice:
- citotoksična terapija: 0.5% podofilotoksin rastvor ili 0.15% krem, 1% cidofovir;
- imunomodulatori: 5% imikvimod krem, intraleziona imunoterapija;
- terapija fizičke destrukcije: krioterapija (tečni azot), 70-90% rastvor trihlorsirćetne kiseline; CO2 laser; hirurške tehnike tipa kiretiranja ili elektrokauterizacije.
Ekstramamarni oblik Padžet-ove bolesti je izuzetno retko dermatološko stanje kože koje najčešće zahvata vulvu, zatim perineum, perianalnu sluzokožu, skrotum ili penis. Manifestuje se crvenim pečatima koji mogu biti erodovani, ulcerozni ili nalik ekcemima. Predominira kod starijih žena koje su šezdeset do osamdeset godina starosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, dermoskopije, biopsije i patohistološke slike. Pravovremeno uspostavljanje dijagnoze je imperativ da se na vreme primeni hirurško lečenje.
Amelanotičan melanom
Amelanotičan maligni melanom je veoma retka podvrsta melanoma sa veoma malo ili bez pigmenta prilikom inspekcije kože. Predstavlja 2-8% svih malignih melanoma. Lokalizuje se na koži izloženoj sunčevoj svetlosti, posebno kod starijih ljudi sa oštećenom kožom usled dejstva UV zraka sunčeve svetlosti koja može imati brojne aktinične promene na telu.
Dijagnoza se postavlja dermoskopskim pregledom uz detaljnu anamnezu, kliničko ispitivanje, uz predostrožnost lekara da uvek postoji mogućnost da se kod nespecifičnih eritematoznih lezija može “potkrasti“ i amelanotični melanom koji nema specifične karakteristike melanoma, prevashodno nema pigment (braon ili crnu boju). U diferencijalnoj dijagnozi mogu biti nevus, lentigo, bazocelularni karcinom, Padžetova ili Bowen-ova bolest, dermatofibrom, piogeni granulom ili hemangiom.
Dr sc.med. Ivana Dunić
spec. dermatovenerologije i angiologije